1. MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN

    Thảo luận trong 'trao đổi bệnh án lâm sàng' bắt đầu bởi Junying, 28/10/11. | Lượt Xem: 5322 | Đã có: 0 bình luận
    MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN





    I) Hành chính:
    · Họ tên bệnh nhân:
    · Năm sinh:
    · Giới tính:
    · Địa chỉ:
    · Nghề nghiệp:
    · Nơi làm việc:
    · Trình độ văn hóa:
    · Dân tộc:
    · Tộn giáo:
    · Nơi giới thiệu:
    · Địa chỉ người nhà khi cần báo tin:
    · Thời điểm nhập viện:

    II) Lý do nhập viện:


    III) Bệnh sử:


    Đây là phần cực kỳ quan trọng, bạn phải mô tả thật chi tiết tiến biến bệnh của bệnh nhân từ lúc còn ở trong bụng mẹ đến thời điểm vào viện (Rất dài)

    IV) Tiền sử:


    · Bản thân:
    · Gia đình:

    V) Khám tâm thần:


    · Biểu hiện chung:
    · Y thức:
    · Định hướng lực:

    + Thời gian:
    + Không gian:
    + Bản thân:
    + Người xung quanh:

    · Khí sắc và cảm súc:
    · Tri giác:

    + Ao giác:
    + Ao tưởng:

    · Tư duy:
    + Hình thức tư duy:
    + Nội dung tư duy:

    · Hành vi tác phong:
    · Trí nhớ:
    + Trí nhớ lập tức:
    + Trí nhớ gần:
    + Trí nhớ xa:

    · Trí năng:
    + Hiểu biết chung:
    + Khả năng tính toán:
    + Khả năng đọc viết:

    · Tập trung và chú ý:

    VI) Khám cơ thể:


    · Dấu hiệu sinh tồn:
    + Nhiệt độ:
    + Mạch:
    + Huyết áp:
    + Nhịp thở:
    + Cân nặng:

    · Đầu mặt cổ:
    + Đầu cân đối, không u cục, không sẹo mổ cũ.
    + Họng hồng, lưỡi sạch.
    + Tuyến giáp không to.
    + Tĩnh mạch cổ không nổi.
    + Hạch không sờ chạm.

    · Lồng ngực:
    + Lồng ngực cân đối, di động đều thao nhịp thở.
    + Khoang liên sườn không giãn.
    + Tim: T1, T2 đều rõ. Không âm thổi.
    + Phổi:
    + Rung thanh đều 2 bên.
    + Gõ trong.
    + Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Không ran

    · Bụng:
    + Bụng mềm, không chướng, không sẹo mổ cũ.
    + Di động đều theo nhịp thở.
    + Không điểm đau khu trú
    + Gan, lách không sờ chạm.

    · Thận – tiết niệu:
    + Cầu bàng quang (-)
    + Không dấu chạm thận.
    + Không dấu bập bềnh thận
    .
    · Tứ chi – cơ xương khớp:
    + Không phù nề tứ chi
    + Không teo cơ.
    + Không yếu liệt tứ chi.
    + Không lở loét.
    + Không biến dạng tứ chi.
    + Cột sống không gù vẹo.

    · Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

    VII) Khám thần kinh:


    · Khám 12 đôi dây thần kinh:
    + Dây I: dây khứu giác:
    - Bệnh nhân không bị mất mùi.
    - Bệnh nhân không bị ảo khứu.
    - Bệnh nhân không bị loạn khứu.
    + Dây II: dây thị giác:
    - Thị lực bình thường.
    - Thị trường bình thường.
    - Đáy mắt: không thực hiện soi đáy mắt.
    + Dây III: dây thần kinh vận nhãn:
    - Không có dấu hiệu sụp mi.
    - Có phản xạ ánh sáng.
    - Vận nhãn: liếc lên trên, liếc xuống dưới, vào trong mũi bình thường.
    + Dây IV: dây vận nhãn
    - Liếc xuống dưới, vào trong mũi bình thường.
    + Dây V:
    - Cảm giác:
    - Cảm giác nông: bệnh nhân có cảm giác: sờ, đau, nhiệt.
    - Vận động:
    - Lực đẩy của bệnh nhân tốt.
    - Lực giữ lại của bệnh nhân tốt.
    + Dây VI: dây vận nhãn
    - Liếc mắt ra ngoài tốt.
    + Dây VII: dây cảm giác vị giác ở 2/3 ngoài lưỡi và vận động cho các cơ ở vùng mặt.
    - Vị giác: nhận biết được vị khi nếm.
    - Vận động cơ vùng mặt: bệnh nhân thực hiện tốt các động tác (nhướn mắt, nhắm mắt, nhướn trán )
    + Dây VIII: dây tiền đình ốc tai
    - Không thăm khám bằng âm thoa.
    + Dây IX, X: dây vận động và cảm giác ( dây IX cảm giác vị giác ở 1/3 trong của lưỡi )
    - Bệnh nhân còn phản xạ nôn.
    - Vòm họng cao đều nhau.
    - Vị giác ở 1/3 trong của lưỡi có.
    + Dây XI: dây vận động của 2 cơ: cơ thang và cơ ức đòn chũm.
    - Bệnh nhân thực hiện tốt các động tác nâng vai lên và không chịu tác động của lực cản.
    - Bệnh nhân thực hiện tốt các động tác quay đầu qua lại.
    + Dây XII: dây vận động cho cơ lưỡi
    - Bệnh nhân thực hiện tốt các động tác vận động cho cơ lưỡi (lè lưỡi, đưa lưỡi lên…)
    · Dấu màng não
    + Cổ mềm, không dấu cổ gượng.
    · Vận động:
    + Bệnh nhân thuận tay phải
    + Sức cơ : 5/5
    + Trương lực cơ: bình thường
    - Độ co duỗi: bình thường
    - Độ ve vẫy: bình thường
    - Độ chắc nhão: chắc
    · Phản xạ da bụng: bình thường
    · Phản xạ gân xương: bình thường
    · Phản xạ bất thường:
    + Babinski (-)
    + Hoffmann (-)
    · Cảm giác:
    + Cảm giác nông: bệnh nhân có cảm giác: sờ, đau, nhiệt.
    + Cảm giác sâu: nhận biết được vật chạm vào cơ thể và vị trí của vật, đau khi nhéo. Phân biệt được nhiệt độ tăng dần hay giảm dần.
    · Phối hợp thăng bằng:
    + Không có hội chứng tiểu não.
    + Không có hội chứng tiền đình.
    · Rối loạn cơ vòng:
    + Không bí tiểu
    + Không tiêu tiểu tự động

    VIII) Tóm tắt bệnh án

    IX) Biện luận chẩn đoán:

    X) Chẩn đoán:

    XI) Hướng điều trị:

    XII) Tiên lượng:
                  

  2. Click Like Dưới Đây Để Nhận Bài Mới Từ PhoDenDo.Vn Trên Facebook của bạn:

  3. Junying

    Tác giả: Junying

    Bài viết: 888
    Đã được thích:
    498
    #1
    1 person likes this.