1. MẪU BỆNH ÁN NHI KHOA 2.

    Thảo luận trong 'trao đổi bệnh án lâm sàng' bắt đầu bởi daiduongbuon, 9/5/11. | Lượt Xem: 10589 | Đã có: 0 bình luận

    BỆNH ÁN NHI KHOA.​





    A .Hành chính


    - Họ và Tên Bệnh Nhi: (Viết = chữ in hoa)

    - Sinh ngày….tháng….năm….(dương lịch)
    +) Dưới 2 tháng ghi = số ngày, trên 2 tháng ghi = số tháng ( cách tính tháng như sau: lấy ngày sinh làm mốc, trẻ đang ở tháng thứ bao nhiêu thì bấy nhiêu tháng tuổi.Vd: trẻ 3 tháng tuổi được tính từ ngày sinh nhật tháng thứ 2 đến trước ngày sinh nhật tháng thứ 3)

    - Giới: Nam/nữ

    - Dân tộc……

    - Họ tên bố………Tuổi…..
    Trình độ văn hóa………………..nghề nghiệp

    - Họ tên mẹ: ……..Tuổi…...
    Trình độ văn hóa……………….nghề nghiệp

    - Địa chỉ: Số nhà……,thôn,phố……..xã, phường………huyện, quận…….tỉnh, thành………..

    - Nơi trẻ sống………..

    - Vào viện…….giờ…….phút, ngày….tháng……năm……..


    B . Hỏi bệnh :

    1 . Lý do vào viện:

    2 . Tiền sử trẻ :


    -Con đầu hay con thứ :

    -Tiền sử thai sản :
    + thời gian mang thai
    + đẻ tự nhiên hay mổ, can thiệp
    +thời gian vỡ ối
    +bệnh lý do quá trình đẻ

    -Cân nặng :
    + sơ sinh : 3000g.
    + 6 tháng đầu : tăng trung bình 600-700 g.
    + 6 tháng cuối : tăng 400-500 g
    + trên 1 tuổi : P = 9 + 2( N- 1)

    -Chiều cao : …………………………………………�� �…………………….
    + sơ sinh : 48- 50 cm
    + trẻ 1 tuổi : 74-75 cm
    + trên 1 tuổi : X = 75 + 5(N-1 )

    -Vòng đầu:
    + so sinh : 30 – 32 cm .
    + 1 tuổi : 44-46 cm
    + 5 tuổi : 53-54 cm

    -Vòng cánh tay :
    + sơ sinh : 8-10 cm
    + 1 tuổi 13,5 cm
    + 5 tuổi 15 cm

    -Tâm thần :
    + biết hóng chuyện ..( 2-3th)
    + thích cười đùa .( 4-5th)
    + bập bẹ …(6- 8th)
    +phát âm ….( 9-12th )

    -Vận động :
    + cất đầu…..(2-3th)
    +lẫy .(4-5th)
    +tự ngồi …( 6-8th)
    + đứng ….(9-12th)

    -Dinh dưỡng cho trẻ :
    + thời gian cho con bú sũa mẹ hoàn toàn
    + thời gian cho an bổ xung …
    + thời gian cắt bú
    + phương pháp cho ăn

    -Tiêm chủng : (bình thường) :
    +sau đẻ 1 tháng : BCG
    + đủ 2 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván.(lần 1)
    + đủ 3 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván (lần 2)
    + đủ 4 tháng : bại liệt , bạch hầu –ho gàn –uốn ván ( lần 3)
    + 9-11 tháng : sởi .

    -Bệnh tật :
    +bệnh bẩm sinh
    + bệnh di truyền
    + bệnh trong quá trình chuyển dạ
    +bệnh sau sinh :

    3. Tiền sử mẹ - gia dình :
    + chế độ dinh dưỡng cho mẹ khi mang thai , sau sinh
    +bệnh lý di truyền
    +bệnh lý mắc phải trong quá trình mang thai , và cho con bú
    + thuốc dùng khi mang thai ,cho con bú
    +tiền sủ bệnh di truyền trong gia đình
    + bệnh có tính chát dịch tễ ở xung quanh


    C .Thăm khám :

    1 . Toàn thân :

    + ý thức , tâm thần :
    + thể trạng :
    +thân nhiệt :
    + da, niêm mạc :
    +lông tóc móng :
    +hạch ngoại vi

    2 .Tuần hoàn:

    + Mỏm tim :
    Bt : 0-1 tuổi : 1-2 cm ngoài đường giữa đòn T ,kgs 4. T/N: > 55%;
    2-6 tuổi : 1cm ngoài đường giưã đòn T ,kgs 5. T/N=50 %;
    7-12 tuổi : trong đgđ T 0,5-1cm .kgs 4. T/N< 50%;

    + Nhịp tim:
    Bt: sơ sinh : 140-160 ck/p
    1 tuổi : 120-125 ck/p
    5 tuổi : 100 ck/p
    7 tuổi : 90 ck /p
    15 tuổi : 80 ck/p

    +Tiếng tim :

    +Huyết áp
    HATĐ :
    -Sơ sinh : 75mmhg
    -1 tuổi : 80 mmhg
    -> 1 tuổi : 80 + 2N.
    -HATT : = ( HATĐ/2)+10.

    + Mạch máu

    3.Hô hấp : +lồngngực:

    +Nhịp thở :
    Sơ sinh : 40-60ck/p
    1 tuổi : 30 ck /p
    5 tuổi :25 ck/p
    12 tuổi : 20 ck /p
    15 tuổi : 18 ck /p

    +Cơ hô hấp

    +Tiếng thở thanh-khi phế quả

    +Rì rào phế nang :

    +Tạp âm bệnh lý


    4. Tiêu hóa :
    + hình thái bụng ....
    +tlc thành bụng ....
    + u, cục....
    +lách ...
    + gan ....
    Bt trẻ dưới 5 tuổi gan dbs 1-2 cm.

    + điểm đau trên thành bụng
    + các dấu hiệu ,nghiệm pháp
    + Phân: Số lần /24h: Số lượng; Tính chất phân

    5. Tiết niệu :
    + quan sát hố thận , cầu bàng quang
    + điểm niệu quản trên, giữa
    + chạm thận ,rung thận , bập bềnh thận
    +Nước tiểu :

    *Số lần...
    Bt : tháng đầu : 15-25 lần ./24 h.
    3 tháng : 15-20
    1 năm : 12-16
    3 năm : 8
    10 năm : 6

    **Lượng nước tiểu :
    10 ngày đầu: 60 -300ml/24h
    10n-2th : 350- 400
    2th-1nam : 400-500
    1t- 3 t : 500-600
    3-5t : 600- 700
    5-8 t : 650- 1000
    8- 15 t : 800-1400
    M /24h =600+ 100 (N-1)
    Tính chất nước tiểu:


    6 .Thần kinh :
    + ý thức :
    + mắt
    + lời nói
    +vậnđộng
    +cảm giác
    + phản xạ
    +tksn:
    + tiền đình
    +mang não
    +tiểu não

    7 .Xương – khớp-rắng :

    7.1 Xương :

    -Thóp :
    +Bt thóp trước : sau 12-18 tháng mới kín
    +Thóp sau : trong 3 tháng đầu,

    7.2Khớp :

    7.3 Răng :

    -Bình thường : 6 tháng mọc 2 răng của hàm dưới
    -8 tháng : 2 răng của hàm trên
    -2 tuổi : hết 20 răng sũa
    -7-9 tuổi thay răng sũa -> vĩnh viễn

    8 . Các cơ quan khác


    D. Cận lâm sàng :


    Công thứ máu :

    *Hồng cầu :
    +Sơ sinh : 5- 6 T / l
    +Cuối sơ sinh :4 – 4,5
    +1 tuổi : 3,2 – 3,5
    +Trên 1 tuổi : 4 T /.l

    *HGB :
    +Sơ sinh : 170 -190 g/l
    +Dưới 1 tuổi : 65-66%
    +Trên 1 tuổi : tăng dần gần bàng người lớn .

    *Bạch cầu :
    +Sơ sinh : 10-30 G/l; N :65%; : L : 20-30%;
    + Ngày 5-7 ,N : 45%, L : 45%;
    +Dưới 1 tuổi : 11G/l ; N : (9-10th) : 25-30%; L : 60 -65%
    +Trên 1 tuổi : 6-8 g/l ; 5-7 tuổi , N : 45%; L: 45%;
    +12-14 tuổi : N : 60-65%; L : 30%;

    *Tiểu cầu :
    + Sơ sinh : 100-400 G/l
    + Ngoài sơ sinh : 150 -300 G/l.


    E .Kết luận :

    1 . Tóm tắt bệnh án :.....

    2. Chẩn đoán :.....

    2.1 Bệnh chính ...
    2.2 Bệnh kèm theo : ....

    3. Hướng xử trí :...
    3.1 Các xét nghiệm cần làm thêm :...
    3.2 Hướng điều trị :...
    3.3 Điều trị cụ thể :...



    Nguồn:tham khảo.​
                  

  2. Click Like Dưới Đây Để Nhận Bài Mới Từ PhoDenDo.Vn Trên Facebook của bạn:

  3. daiduongbuon

    Tác giả: daiduongbuon

    Bài viết: 1,342
    Đã được thích:
    759
    #1