1. BỆNH ÁN VIÊM PHỔI NHI

    Thảo luận trong 'trao đổi bệnh án lâm sàng' bắt đầu bởi hotboy125, 9/5/11. | Lượt Xem: 26348 | Đã có: 2 bình luận

    BỆNH ÁN BÁO CÁO


    I/ NHẬN ĐỊNH
    1.Phần hành chính:

    -Họ và tên: ĐINH VĂN HỮU THÁI , 4 Tuổi - Giới:Nam.
    -Nghề nghiệp : Còn nhỏ
    -Địa chỉ: Tam Anh Nam , Núi Thành , Quảng Nam.
    -Địa chỉ báo tin: cho Trần Thị Trang cùng địa chỉ .
    -Ngày giờ vào viện:
    + Khoa cấp cứu : 15h30 phút ngày 4/3/2011.
    + Khoa nội : 15h55 phút ngày 4/3/2011.
    -Ngày giờ làm bệnh án : 10h10 phút ngày 8/3/2011.
    2/ Lý do vào viện:
    Sốt + Ho
    3/ Bệnh sử:
    Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày với sốt cao liên tục (40,50C), kèm theo ho nhiều về đêm, khò khè , ho khạc ra đờm đục màu vàng, số lượng không rõ , da xanh xao gầy gò da bọc xương, khi ở nhà có lau mát và dùng thuốc hạ sốt , nhưng không đỡ ,nên được người nhà đưa vào bệnh viện Núi Thành điều trị sau 4 ngày bệnh không thuyên giảm,nên người nhà đưa vào khoa cấp cứu Bệnh viện nhi Quảng Nam lúc 15h15 phút ngày 4/3/2011.
    + Ghi nhận tại khoa cấp cứu:
    -Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, sốt cao ,ho nhiều khạc đờm đục .
    - Tiếng tim đều.
    - Phổi: Nghe rales nổ ở đáy phổi phải và rales ẩm hai bên ko bên phế trường.
    DHST: Mạch: 150 l/p .Nhiệt độ: 39,50 C
    Cân nặng:13 Kg .Nhịp thở: 65 l/p

    Chẩn đoán: Viêm Phổi Nặng + Suy dinh dưỡng

    - Tại khoa cấp cứu xử trí Paracetamol 100mg * 2 viên , bé được đưa vào khoa nội B lúc 15h55 phút cùng ngày.
    +Tại khoa nội B:
    -Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, sốt nhẹ ,da niêm mạc hồng nhạt.
    - Tiếng tim đều rõ.
    - Phổi: Nghe rales nổ ở đáy phổi phải và rales ẩm hai bên ko bên phế trường

    DHST: Mạch: 150 l/p .Nhiệt độ: 390 C
    Cân nặng:13 Kg .Nhịp thở: 65 l/p

    4/Tiền sử:
    _Bản thân_:
    + Phát triển bình thường
    + Là con thứ 2.Sinh thường
    + Cân nặng lúc sinh 2 kg
    + Được tiêm chủng đầy đủ.
    +Có tiêm chủng thêm:viêm gan B.
    + Điều kiện chăm sóc khó khăn
    _Gia đình_: Sống khỏe
    5/Thăm khám hiện tại:
    -Toàn thân:
    -Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được , da xanh xao, gầy còm da bọc xương, không xuất huyết dưới da
    -Hạch ngoại vi không sờ chạm.
    -DHST: : Mạch: 150 l/p .Nhiệt độ: 390 C
    Cân nặng:13 Kg .Nhịp thở: 65 l/p
    - Cơ quan bộ phận:
    -Hệ hô hấp:
    -Bé khó thở.
    -Nhịp thở: 65 l/p, thở nhanh nông , có gắng sức và kéo khoảng gian sườn, và rút lõm lồng ngực.
    -Ho từng cơn, khò khè , khạc đờm đục màu vàng (không rõ số lượng).
    - Âm phổi thô, nghe rales nổ và rales ẩm hai bên phế trường.
    - Hệ tiêu hoá:
    -Bênh nhân ăn kém , Không nôn.
    -Đi cầu bình thường.
    -Bụng mềm , không chướng ,không u cục.
    -Gan lách không sờ chạm.
    - Hệ tuần hoàn:
    - T1 T2 đều rõ không âm bệnh lý.
    - Mạch quay trùng với nhịp tim.
    -Thận-tiết niệu:
    -Tiểu thường nước tiểu vàng trong.
    -Hai thận không lớn ,dấu chạm thận (-)
    -Thần kinh, cơ, xương khớp:
    Thần kinh: Bệnh nhân tỉnh ,không có dấu thần kinh khu trú (-)
    Cơ xương khớp: Phát triển bình thường
    - Các hệ cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
    6/Các cận lâm sàng đã có:

    -X-Quang phổi : (5/3/2011) .Đám mờ không đều 1/3 giữa phổi phải và góc tâm hoành 2 bên. Huyết phế quản 2 bên đậm.
    -Công thức máu : (5/3/2011) Nhóm máu A+ Tỷ Prothrombin 88% CRP (+)36 mg/l
    Bạch cầu :14.4* 10^9/l
    Tiểu cầu : 499*10^9/l
    -Sinh hóa : SGOT 40,6 ( 5-40 mmol/l)
    SGPT 35,5 (0-35 mmol/l)
    Creatinin: 0,4 ( 0,7- 1,5 mg/dl)
    Protein pt :5,6 ( 6,5-8,0 g/dl)
    Cl- 93,4 ( 98-106mmol/l)
    Ca ++ 7,9 (2,15-2,6mmol/l

    7/Chẩn đoán:
    Bệnh chính: Viêm phổi.
    Bệnh kèm : Suy dinh dưỡng.
    Biến chứng: Suy hô hấp độ 1,2.
    8/ Y lệnh:
    • Medocephin 1g *1/3 lọ tiêm TM chậm 16h – 24h
    • Amikacin 500mg * 45 mg, Uống10h
    • Efferalgan 150mg * 1 viên uống 9h
    • Theo dõi 6h/lần , chăm sóc cấp 3
    9/Các vấn đề chăm sóc:
    - Ho.
    -Sốt.
    -Khó thở.
    -Dinh dưỡng.




    Y sinh thực hiện: Nguyễn Văn Tân.​




    P/s:Mọi người cho ý kiến nhé...
                  

  2. Click Like Dưới Đây Để Nhận Bài Mới Từ PhoDenDo.Vn Trên Facebook của bạn:

  3. hotboy125

    Tác giả: hotboy125

    Bài viết: 1,890
    Đã được thích:
    560
    #1
    2 thành viên thích bài này.
  4. buvita3091

    buvita3091


    Xin góp ý phần điều trị như sau:
    Trẻ 4 tuổi , cân nặng 13kg.
    Triệu chứng: Sốt cao, ho nhiều có đờm, nhịp thở nhanh 65l/ph, rút lõm lồng ngực, rales ẩm+nổ 2 bên phế trường, mệt mỏi, ăn ngủ kém...
    Chẩn đoán: Viêm phổi/ Suy dinh dưỡng.

    Phần điều trị mình thấy chưa thực sự ổn lắm:
    -Medocephin(Ceftriaxon): nên dùng liều ít nhất là 500mg pha với 10-20 ml Nacl0,9% tiêm Tm chậm.( Chú ý cân nặng của trẻ).
    -Amikacin 500mg: 1/2 lọ pha 10-20ml Nacl 0,9%, tiêm TM chậm.
    - Efferalgan 150mg cách 4h uống một viên đến khi hết sốt thì ngưng.

    Ngoài ra, nên thêm một số thuốc:
    -Acemuc 200mg: uống ngày 2 gói chia sáng chiều hoặc 4 l/ngày.
    -khí dung: ventolin 1,25mg ngày hai đến ba lần.(Nếu trẻ không hiệu quả với salbutamol nên thêm corticoid 500mg)
    #2
    3 thành viên thích bài này.
  5. quanghaigv

    quanghaigv

    Mình xin góp ý 1 chút: thường thì nhi khoa có 1 mẫu bệnh án riêng mình nghĩ bạn nên bám sát theo mẫu đó mà làm. Còn bệnh án này thì làm hơi sơ xài, bạn à. ;). Mình ví dụ nhé:
    - Hành chính: đã là bé rồi thì không nghề nghiệp (trừ là nuôi ở nhà hay nhà trẻ thì cho vào tiền căn), nên thêm vào tên và nghề nghiệp cha mẹ. Cái quan trọng khi trình bệnh là không tiết lộ tên thật BN, bạn chỉ cần viết tắt là được.
    - Tiền căn: Nên chia ra tiền căn sản khoa, tiêm chủng, dinh dưỡng, phát triển tâm vận và bệnh lý. Trong phần tiêm chủng, nếu bạn nói tiêm chủng đầy đủ ý là trong Chương trình tiêm chủng mở rộng thì đã bao gồm VGB (4mũi).
    - Khi được chẩn đoán suy dinh dưỡng, bạn cũng cần phải bik cả chiều cao và cân nặng hiện tại của bé, sau đó tính CN/t, CC/t, CN/CC để xác định lại và đánh giá mức độ suy dinh dưỡng.
    ...
    #3